<h1>El cáncer en la tercera edad</h1>

EL CÁNCER ES CONSIDERADO COMO UNA ENFERMEDAD DEL ANCIANO. Más del 65 % de todas las neoplasias malignas ocurre en este grupo, que representa solamente el 12 % de la población nacional. El riesgo de cáncer se incrementa con la edad debido a un período mayor de exposición a numerosos cancerígenos. Se presentan las particularidades del diagnóstico y de los programas de pesquisaje en los pacientes de la tercera edad, y se plantea la necesidad de realizar intervenciones a nivel de la prevención primaria, con el objetivo de modificar estilos de vida. Se subrayan los aspectos psicológicos, biológicos y sociales más importantes que deben ser conocidos por el médico para elaborar una estrategia terapéutica
. Se revisan algunas concepciones erróneas sobre el tratamiento del cáncer en el anciano y se hace énfasis en que para la elección de la terapéutica óptima debe influir más la edad fisiológica que la edad cronológica. INTRODUCCION:
Aunque se presenta en todos los grupos de edad, el cáncer es considerado en general como "enfermedad del viejo" y existen numerosos prejuicios por parte de los médicos a la hora de tratar a un individuo de la tercera edad afectado por una neoplasia maligna. En los países desarrollados y en vías de desarrollo (como es el caso de Cuba), se observa un marcado incremento en la población mayor de 60 años, como resultado del desarrollo de los sistemas de salud. Ello implica un incremento en la expectativa de vida. En los países desarrollados, una mujer a los 70 años tiene una expectativa media de vida de 12 a 15 años, mientras que la del hombre es de 8 a 10 años. Paralelamente, se eleva la incidencia de casos de cáncer y surge la necesidad de conocer lo mejor posible las características biológicas de la enfermedad y del hospedero anciano. Ello puede evitar la existencia de actitudes pesimistas y la aplicación de tratamientos poco eficaces, y lograr así una concepción científica del problema y su solución acertada.
El objetivo del presente artículo es dar una idea general respecto a las acciones de diagnóstico y de tratamiento de las neoplasias malignas que se presentan en la tercera edad, así como revisar algunas concepciones erróneas que subsisten actualmente.
La incidencia de neoplasias malignas es mayor a medida que los países alcanzan mayores niveles de desarrollo económico y social. En Suecia y EE.UU., alrededor del 70 % de los cánceres se presenta en el viejo, lo cual no ocurre en los países de menor desarrollo, en los cuales no rebasa el 60 %.3 En Cuba, más del 65 % de todas las neoplasias malignas ocurre en este grupo, el cual representa solamente el 12 % de la población nacional.
En cuanto a la mortalidad, se reporta en EE.UU. que el 67 % de todas las muertes por cáncer corresponde a la población mayor de 65 años.5 En nuestro país, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en la población mayor de 60 años, donde se reporta el 73 % de todas las muertes por esta enfermedad.
El problema del diagnóstico precoz de la enfermedad (que incluye los programas de pesquisaje) tiene características particulares e interesantes. Entre las más importantes, podemos señalar:

1. El envejecimiento per se no parece ser la causa fundamental de la enfermedad; generalmente se acepta que a medida que se prolonga la vida del individuo, aumenta proporcionalmente el período de exposición a numerosos cancerígenos, lo cual incrementa el riesgo para el cáncer.
2. La presencia de síntomas de varias enfermedades crónicas puede enmascarar las manifestaciones tempranas de las neoplasias malignas.
3. En muchos casos, los ancianos no reciben todos los beneficios de los programas de detección precoz para el cáncer. Ello se debe a diversas razones (insuficiencia del seguro médico para cubrir las acciones diagnósticas del pesquisaje, autoaislamiento del individuo, inadecuada educación sanitaria y la existencia de una política de salud que, en líneas generales, está más dirigida a la terapéutica que a la prevención de la enfermedad).

Igualmente, debe entenderse que en el proceso de envejecimiento del ser humano, resultan más importantes los factores biológicos que el aspecto cronológico como tal y, por ello, la senectud tiene características particulares en cada individuo, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar el estado funcional de un anciano enfermo de cáncer. Asimismo, suele insistirse en la literatura médica especializada, en que las llamadas "señales de alarma de cáncer", promulgadas por la Sociedad Americana del Cáncer, son igualmente válidas tanto en el joven como en el viejo.
Las neoplasias malignas más frecuentes a nivel internacional, son las localizadas en piel (las cuales provocan una baja mortalidad), próstata, pulmón, colon, mama y endometrio. Estos cánceres (los de mayor prevalencia) están asociados a factores ambientales y a estilos de vida y, por lo tanto, son potencialmente prevenibles. Ello plantea la necesidad, por una parte, de conocer mejor los determinantes del problema y, por otra, de iniciar inter venciones destinadas a la prevención primaria y secundaria de estas enfermedades.

PARTICULARIDADES DEL ANCIANO Y SU RELACION CON EL TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO. El paciente anciano presenta una serie de rasgos en la estructura, organización y función de su organismo, que deben ser conocidas por el oncólogo terapeuta. Las más importantes son:

• Los cambios psicológicos más frecuentes son los cuadros depresivos, disociativos, estados sensoriales deficitarios, pérdidas de memoria, dificultades en la concentración y en la capacidad cognoscitiva. Las secuelas de enfermedades cerebrales previas y los efectos secundarios negativos sobre el sistema nervioso central de psicofármacos o de otros medicamentos utilizados durante largos períodos, dificulta la disposición del paciente para un tratamiento oncoespecífico con toxicidad más o menos significativa, pero siempre considerable.
• El entorno social y familiar puede no resultar favorable en el momento de enfrentar la enfermedad, su tratamiento y toxicidad. Los fenómenos de segregación a nivel familiar o social, la sensación de soledad y abandono, el recuerdo de la muerte de familiares y amigos por cáncer, la viudez, la reclusión en instituciones para ancianos y otras situaciones similares, deben ser tomadas en cuenta y aliviadas o modificadas, según las necesidades específicas de cada caso.
• El crecimiento y la diseminación del tumor son más lentos. Ello puede resultar enmascarado por la comorbilidad y la polifarmacia. Existe un soporte experimental considerable a partir de datos obtenidos de estudios en animales, los cuales reportan un crecimiento tumoral más lento, menos metástasis y mayor supervivencia en los ratones más viejos.
• Se ha demostrado que existe un incremento considerable de las interacciones droga-droga, debido a la frecuente polifarmacia, justificada ésta por el mayor número de condiciones comórbidas imperantes.
• Los cambios que ocurren a nivel de la mucosa gastrointestinal no redundan significativamente en la capacidad de absorción de los fármacos antitumorales. Este grupo de pacientes muestra una variabilidad similar a la de los individuos más jóvenes en lo que respecta a este parámetro. Igualmente ocurre con los cambios que tienen lugar en la circulación sistémica con la edad: no se ha demostrado la existencia de diferencias significativas en cuanto a la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas antitumorales, en relación con lo que ocurre en los individuos jóvenes.
• La toxicidad de las drogas antineoplásicas se incrementa debido a los trastornos existentes en los sistemas relacionados con el metabolismo y la excreción de éstas: hígado y sistema urinario. Por otra parte, ocurren con mayor frecuencia trastornos metabólicos, así como enfermedades consuntivas y déficits nutricionales, que repercuten negativamente en la tolerancia a estos tratamientos.

PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO EN EL ANCIANO

En general, existe actualmente una tendencia a limitar el tratamiento oncoespecífico en cuanto a extensión, intensidad y duración; a no emplear modalidades terapéuticas combinadas; y a ofrecer tratamientos modificados, derivados de los esquemas convencionales, los cuales han sido limitados en dependencia de una serie de criterios objetivos y subjetivos ligados a la edad avanzada (la eficacia de estos tratamientos no ha sido comprobada adecuadamente, ya que no abundan los ensayos clínicos bien diseñados que incluyan a pacientes de la tercera edad).

CIRUGIA

La edad cronológica por sí misma no es una contraindicación formal para recibir un tratamiento quirúrgico. Algunos autores plantean que solamente después de los 80 años es que los riesgos de la cirugía se incrementan considerablemente, pero los pacientes septuagenarios tienen una morbilidad quirúrgica semejante a la de los pacientes más jóvenes. Existe consenso sobre el hecho de que la mayor mortalidad quirúrgica depende fundamentalmente de la presencia o ausencia de estados de comorbilidad. Así, en los pacientes añosos en quienes no existen enfermedades asociadas, la mortalidad quirúrgica resulta similar a la de los jóvenes sometidos al mismo tipo de intervención quirúrgica. Se recomienda no limitar la extensión del proceder quirúrgico de manera rutinaria, de tal forma que se comprometa la radicalidad oncológica, aunque deberán tenerse en cuenta, tanto los beneficios potenciales de la cirugía, como los aspectos de la calidad de vida reducida que puede seguir a una intervención mutilante. Se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente en el preoperatorio y tener presente los riesgos de la anestesia, para los cuales, también resulta influyente la comorbilidad y no la edad cronológica en sí.

RADIOTERAPIA

Particularmente la radioterapia tiene la ventaja de no causar una mortalidad aguda significativa y no parece interferir negativamente con la mayoría de los problemas médicos del anciano. Por otra parte, los tratamientos radiantes implican necesidad de traslado cotidiano durante períodos prolongados, lo cual puede resultar fatigoso para el anciano, quien presenta, con frecuencia, alteraciones mentales y trastornos del estado general. No existen muchos estudios sobre la efectividad de la radioterapia en los ancianos aunque la respuesta de los tumores malignos a esta modalidad parece ser similar a la que se obtiene en los individuos más jóvenes.
La magnitud de los efectos adversos de las radiaciones ionizantes en los tejidos sanos, tampoco ha sido muy estudiada; sin embargo, según se ha reportado en estudios realizados con animales, ésta suele incrementarse entre 10 y 15 %, en relación con los individuos no ancianos. Evidentemente, los efectos indeseables de la radioterapia pueden dar lugar a problemas considerables (pérdida de la capacidad gustativa, sequedad de membranas mucosas, náuseas que podrían agravar o desencadenar estados nutricionales precarios, y otros, que pueden incrementar la morbilidad y la mortalidad de manera considerable si no son tempranamente diagnosticados).

QUIMIOTERAPIA

Las diferencias observadas en numerosos pacientes desde el punto de vista individual, en términos de efectividad y respuesta al tratamiento, están en dependencia de los cambios biológicos propios del anciano. Además de la comorbilidad frecuente y las interacciones droga-droga que tienen lugar en muchos casos, otros fenómenos como la disminución de las concentraciones de albúmina plasmática, por ejemplo, pueden modificar el grado de respuesta tumoral e incrementar la toxicidad a algunas drogas antineoplásicas.
Mientras que la absorción intestinal no suele modificarse significativamente, la distribución de las drogas, su metabolismo hepático y la excreción renal (sobre todo del methotrexate), se afectan en mayor medida, aunque se insiste en que estos cambios dependen siempre del estado general del individuo y que no deben hacerse grandes generalizaciones.
Uno de los factores que más influye en la respuesta al tratamiento y en el incremento de la toxicidad, es la disminución de la celularidad medular, así como de la concentración de los stemcells circulantes pluripotenciales, asociado fundamentalmente a malnutrición u otras enfermedades crónicas. La médula ósea presenta una sensibilidad mayor a los tóxicos y una capacidad de recuperación menor que en los individuos jóvenes. Se recomienda el empleo combinado de quimioterapia y factores estimulantes de colonias hematopoyéticas, para compensar estos déficits funcionales medulares. Asimismo, se recomienda ajustar los regímenes de quimioterapia en cuanto a dosis, intensidad, tipo de droga que se ha de utilizar y duración del tratamiento; pero en modo alguno excluir a estos pacientes de este tipo de terapéutica de manera sistemática y arbitraria.

HORMONOTERAPIA

En algunas localizaciones donde la hormonoterapia tiene actualmente un papel destacado y reconocido en Oncología (cáncer de mama, endometrio y próstata), numerosos compuestos naturales y sintéticos de reciente introducción han permitido obtener buenas respuestas y escasas toxicidades. En los pacientes afectados por cualquiera de estas neoplasias, la hormonoterapia puede sustituir, en ocasiones, a las demás modalidades de tratamiento. Así, en cáncer de mama, la introducción del tamoxifen, marcó un hito en el tratamiento de las pacientes posmenopáusicas añosas, las cuales tienen índices de respuesta elevados y prácticamente ninguna toxicidad limitante del tratamiento. No obstante, esta modalidad, cuando se aplica aisladamente en un paciente cuyo estado general y edad no permiten utilizar ninguna de las demás, debe acompañarse de un seguimiento adecuado y el terapeuta debe tener presente que las respuestas pueden ser parciales y que posiblemente será necesario sustituir un compuesto por otro, o combinar más de uno en muchos casos; de igual forma, deberá tener en cuenta que los compuestos más recientes no están exentos de efectos colaterales indeseables y que no existen todavía resultados concluyentes de muchos de los ensayos clínicos actualmente en curso a nivel internacional.

CONSIDERACIONES FINALES

Los ancianos enfermos de cáncer representan una población heterogénea, debido a la acumulación de efectos negativos provocada por múltiples enfermedades. Es por ello que se recomienda que en la elección del tratamiento oncoespecífico debe influir más la edad biológica que la edad cronológica del paciente. La práctica oncológica de tratamiento no ha sido especialmente diseñada teniendo en cuenta los principios y cuidados geriátricos. Es necesario que los oncólogos y geriatras colaboren en estudios prospectivos y que los esfuerzos futuros sean más que una colaboración ocasional.
Tercera edad. Existe cierta disparidad de criterios en la definición del rango de edad, que fluctúa entre los 65 y 70 años. Consideraremos en nuestro trabajo a los individuos de 60 años en adelante, como pertenecientes a la "tercera edad".